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1. Otra novedosa aplicación clínica de las células iPS. Se llama telómeros al extremo libre de los cromosomas lineales. Cuando las células se dividen los telómeros se acortan y esto favorece el envejecimiento celular. Dicho acortamiento se puede evitar por la acción de las telomerasas, unas encimas que favorecen el mantenimiento del tamaño de los telómeros. Serán por tanto unas encimas contrarias al envejecimiento. Si la acción de las telomerasas falla las células envejecen más rápidamente. Esto es lo que ocurre en la disqueratosis congénita, en la que debido a una mutación genética se produce una alteración de las telomerasas, lo que hace que los cromosomas no puedan regenerarse adecuadamente y las células envejezcan antes, lo que favorece la degradación de diversos tejidos, especialmente la médulas ósea y a una objetiva reducción de la esperanza de vida de estos pacientes. Por otro lado, es sabido que al reprogramarse las células somáticas adultas, éstas alcanzan un estado de pluripotencialidad que aumenta su capacidad de autoconservarse. Esto se consigue en parte por el mantenimiento del tamaño de los telómeros. Estos hallazgos abren una esperanzadora posibilidad terapéutica para pacientes con envejecimiento celular prematuro, como ocurre en la disqueratosis congénita.
Recientemente ha sido publicado un interesante artículo publicado por el catedrático de la universidad de Hull (Reino Unido) Raphael Cohen Almaguer (Issues in Law 24; 187-218, 2009), que recoge datos sobre la eutanasia en Bélgica durante los últimos 7 años. En Aceprensa (19-V-2009) se comenta ampliamente este artículo, comentario que por su interés reproducimos: Bélgica aprobó una ley de eutanasia en 2002, llevada por el ejemplo del país vecino, Holanda. En ambos países el proceso fue polémico por la firme oposición de algunas autoridades sanitarias, religiosas y políticas; en los dos casos la ley salió adelante con la oposición de los democristianos. Siete años parecen un tiempo razonable para valorar la aplicación de una ley. El detallado repaso a los antecedentes históricos y desarrollos normativos, así como a los abusos frecuentes que se han verificado en este tiempo justifica la principal propuesta del Prof. Cohen, quien afirma que frente a quienes piensan que la eutanasia en Bélgica es un asunto ya superado y perfectamente integrado en las prácticas médicas del país, creo que es mucho lo que queda por hacer para que la aplicación de la ley no sea fraudulenta. "El gobierno quiere retirar el asunto de la agenda política. Parece pensar que ya han cumplido su trabajo, cuando en la práctica éste no ha hecho más que empezar". El trabajo de Cohen combina la reflexión teórica de tipo médico y bioético, con decenas de horas de entrevistas y encuestas a los principales médicos del país (tanto partidarios como críticos de la ley); aprovecha igualmente conversaciones, visitas médicas y observaciones de quince años de recorrido por los principales hospitales de Bélgica y de otros países como Inglaterra, EE UU, Canadá, Holanda, Australia y Nueva Zelanda. "La mayor parte de los pacientes, de acuerdo con el testimonio de los jefes de Departamento y de los comités éticos, se agarran a la vida a toda costa (...). La mayoría de los que expresan el deseo de morir lo hacen por temor al sufrimiento. Pero, controlado el dolor con la ayuda de los médicos, muchos de los que expresaron ese deseo de morir modifican su punto de vista". De ahí que Cohen sostenga que cuidados paliativos y eutanasia no pueden ser dos opciones equiparables a un mismo nivel: "para la inmensa mayoría de pacientes, los cuidados paliativos tienen precedencia sobre la eutanasia". En Bélgica, sin embargo, el recurso a la eutanasia está a la orden del día; a menudo no se ofrecen a los pacientes esas otras alternativas existentes. Desde 2005 varios cientos de farmacias ofrecen "kits de eutanasia" al precio de 60 €, que también están a disposición de los médicos que los usan para practicar la eutanasia en las casas de sus pacientes. Médicos, farmacéuticos y personal sanitario deben ser cautelosos con ese tipo de sustancias letales, pués cabe el recurso a la trampa, del que no faltan casos. "Todas las sustancias letales deben constar por escrito y los restos de la medicación utilizada para la eutanasia deberían volver a las mismas farmacias que la vendieron pues, de otro modo, podrían ser utilizadas para matar a otra persona algo que, de hecho, ha ocurrido en Holanda", explica el profesor de la universidad inglesa. Por otro lado, la aplicación del recurso a la sedación terminal, como variante presuntamente legal del suicidio asistido, parece generalizarse en el país del Benelux. Uno de los doctores entrevistados por Cohen estima que en Flandes, un 8% de las muertes son provocadas por el fácil recurso a la sedación terminal. Se convierte así, según otro de los doctores citados, en la causa más frecuente de muerte en las unidades de cuidados intensivos. Parece razonable que se busquen garantías legales que contribuyan a evitar posibles fraudes como los que se intuyen tras los datos anteriores. Entre otras, Cohen propone las siguientes medidas: historial detallado de diagnósticos y pronósticos, tratamientos desarrollados, informes psicológicos de que el paciente no sufre depresión, consentimiento informado del paciente y de sus seres queridos, documentación de las conversaciones entre médico y paciente, informes de los cuidados paliativos ofertados al paciente, mecanismos de monitorización del período de enfermedad, etc. Puede parecer una historia clínica demasiado abultada, pero está en juego el punto final de una vida humana. Obviamente la formación del médico y el respeto a los códigos deontológicos básicos de la profesión son requisitos inexcusables; "el reto de los médicos, explica Cohen, consiste en usar apropiadamente su influencia sobre los pacientes". En efecto, "los médicos tienen que ser conscientes del enorme papel que su consejo puede tener sobre el tratamiento elegido por sus pacientes". En la actualidad, a pesar de quienes prefieren silenciar el debate, se discute en Bélgica acerca de la extensión de la eutanasia a niños y adultos con daños cerebrales, como el cáncer o la demencia. Asumir que la vida de las personas disminuidas no merece la pena ser vivida es el paso siguiente por la pendiente resbaladiza de la eutanasia. Sobre esta última cuestión observa Cohen: "Es responsabilidad de los gobiernos democráticos defender los intereses de los más vulnerables. Espero que el parlamento belga invierta tiempo y realice una meditada reflexión sobre este asunto antes de llegar a conclusiones precipitadas". Una negativa consecuencia del avance en las técnicas de reproducción asistida es que puedan aplicarse para mejorar las características físicas de los individuos producidos. Esta política de mejora racial se basa entre otras cosas en la utilización, dentro de la reproducción asistida, de los óvulos de mejor calidad, lo que naturalmente ha dado paso a un mercado de óvulos, para intentar conseguir las mejores. En un interesante artículo publicado en Hansting Center Report ((Marzo-Abril, 2010), Aaron Levine se refiere al mercado de óvulos, consecuencia lógica de este deseo de utilizar los de mayor calidad para conseguir “el hijo perfecto”. Dice Levine: los compradores de óvulos ofrecen más dinero a las mujeres con mayor probabilidad de que sus hijos sean más inteligentes. En este sentido, analiza más de cien anuncios publicados en 63 revistas universitarias para reclutar donantes de óvulos. De esos anuncios, 21 especificaban una puntuación mínima requerida en el test SAT (Scholastic Aptitude Test). La mitad ofrecían más de 5.000 dólares, y entre este grupo, el 27 por ciento especificaba una apariencia determinada. Cuanto más dinero, más selectivo era el cliente: por encima de 10,000 dólares, la mayoría de los anuncios contenían requisitos de apariencia o de origen étnico. "Manteniendo todo lo demás constante, un aumento de cien puntos de SAT en el baremo de un estudiante aumenta la compensación ofrecida a los donantes de ovocitos una media de 2.350 dólares", informa Levine. Cuando el anuncio era colocado para una pareja específica, la prima subía: 3.130 dólares por cada 100 puntos de SAT. Y cuando una agencia recaudadora de óvulos ponía el anuncio en nombre de la pareja, el bono por 100 puntos subía a 5.780 dólares. Es la lógica del mercado. En el supermercado se paga más por los huevos de pollo más grandes. En las universidades, usted paga más por los óvulos de las mejores alumnas. Las guías de la industria de la fecundación dicen que la "compensación no debe variar" en función de la "calidad de los óvulos". Pero nunca se aceptaría tal regla en la compra de huevos de gallina. ¿Por qué la gente lo acepta cuando lo que hay en juego es mucho mayor? Levine sugiere un límite en la compensación de las donantes de óvulos: de 8.000 ó 10.000 dólares. Pero es fácil complementar el pago oficial, ya que las personas que buscan órganos o niños adoptables han aprendido. No es fácil impedir que los ricos compren atención médica de alta gama. Ni tampoco que compren óvulos con pedigrí. Por ahora, la mayoría de las parejas desean tener su propia descendencia. Y el estado de la ciencia limita los anhelos eugenésicos: se pueden filtrar rasgos cerebrales o estéticos, pero la genética sigue siendo una lotería (William Saletan. Salate, 29-III,2010. Teraducido y publicado por DM, 8-IV-2010).
Tres casos: una chica de 17 años traumatizada tras romper con su novio y que toma sobredosis de analgésicos, una mujer de 45 años afectada de cáncer de páncreas y cuyo marido le inyecta una dosis letal de morfina, y un hombre de 64 años que devastado por el hundimiento de sus acciones bursátiles se ahorca. La joven es encontrada a tiempo y se le traslada al hospital; por suerte no sufre daño hepático. La mujer con cáncer deja detrás un marido desconsolado que, junto con esa pena, tiene que vivir el resto de su vida con la culpabilidad de que él fue, en el fondo, quien mató a su querida esposa. El hombre de 64 años, afectado por la crisis de 1987, era mi padre. Poner en acción este abstracto derecho a morir es a menudo responsabilidad no de la persona sufriente, que suele estar demasiado drogada para tomar una decisión racional, sino de un familiar, alguien que le quiere mucho. Y no es una responsabilidad que se tome a la ligera. Primero, porque asistir a alguien al suicidio es ilegal. Y más importante aún: es una decisión con la que hay que cargar siempre. ¿Y el hombre de 64 años deprimido por sus pérdidas? ¿Tiene un derecho a morir? No lo creo. He pasado muchos años pensando cómo podría haber prevenido la muerte de mi padre. ¿Forzándole a ver a un médico los odiaba- para que le recetara antidepresivos? ¿Y si le remitía a un psiquiatra y éste le recomendaba monitorización continua ante el riesgo de suicidio? ¿Le podríamos haber salvado de sí mismo? No lo sé. Pero sospecho que si alguien hubiera estado en casa de mi padre en el momento oportuno y se hubiera cogido la mano y le hubiera dicho que le quería y necesitaba, quizá aún podría estar vivo. También sospecho que él habría querido esto último. Que le hubiera gustado conocer a sus cinco nietos. A diferencia de mi padre, cuando a mi madre le tocó sufrir intensamente se comportó de modo muy distinto. Cuando se le ofreció una dosis letal que podría haberle ahorrado una cirugía cerebral a sus 8o años, cortésmente aceptó el veneno, pero decidió no tomarlo. Ante la elección de ser o no ser, eligió ser. La frase derecho a morir es muy fácil de decir. En muchas circunstancias parece lo más racional, incluso moral. Pero cuando intento explicar a mis amigos la situación del empobrecido pueblo mexicano donde viví durante unos años, estoy convencida de que me encontraría con expresiones de completo aturdimiento. Su lucha por la vida es tan intensa que la noción de derecho a morir escapa a su comprensión. Esa expresión inquieta sobre todo en los países ricos y bien educados. Naturalmente, se puede argumentar: porque somos ricos y estamos sanos, porque vivimos más y porque tenemos acceso a terapias que curan, estamos también confrontados con el problema de elegir cuándo acabar con nuestras vidas. Pero considero que esta elección no es más que otro lujo del Primer Mundo. Algo que se plantea como un símbolo de autodeterminación y libertad pero que acaba paradójicamente siendo otra fuente de sufrimiento (Gabrielle Carey. The Age, 11-V-2010. Traducido y publicado por DM, 28-V-2010). 5. La píldora de los cinco días después. El nombre comercial es EllaOne, pero ya ha sido bautizada como la píldora de los cinco días después. La sustancia es una transformación significativa y peligrosa del aborto farmacológico: estamos hablando de un producto de acción abortiva, registrado como anticonceptivo en la discutible categoría de anticoncepción de emergencia. La diferencia con la conocida píldora del día después puede parecer sutil, pero es sustancial. La nueva pastilla actúa dentro de las 72 horas después de una relación sexual en la que exista posibilidad de concepción. Y su mecanismo no está del todo claro: en el prospecto informativo se lee que puede bloquear la fecundación, de forma que actúe como anticonceptivo, pero también puede provocar la eliminación del embrión mediante la prevención de su implantación en el útero. Desde el punto de vista moral, el uso de ambas píldoras es totalmente análogo, ya que en ambos casos tomarlas sabiendo que puede haber un embrión acarrea problemas éticos y de conciencia. Sin embargo, la comercialización en Italia y otros países de la píldora de los cinco días después por la compañía que la produce -la francesa Pharma HRA- supone una diferencia importante: es un fármaco con acción abortiva que la compañía fabricante ha podido registrar como anticonceptivo, ni siquiera en la categoría de "emergencia". La ambigüedad y la confusión no podrían ser mayores, porque estamos en presencia de un dispositivo que permite obtener legalmente un aborto precoz con receta en cualquier farmacia de la Unión Europea clasificando ese aborto como anticoncepción. Desde el principio, sin embargo, fue precisamente el objetivo buscado por los defensores del aborto farmacológico: la desaparición del aborto en sí, entendido como si no se deseara, pero recurriendo a la interrupción del embarazo. Con más y más pastillas administradas de forma temprana, en realidad el aborto siempre está ahí, pero se hace invisible, socialmente no reconocido, y afectando sólo a la mujer que toma la píldora. Y un aborto invisible no sólo es un drama, sino un drama que será casi imposible de prevenir. Cuando llegue a Italia esta nueva píldora aumentarán los problemas de objeción de conciencia del personal sanitario, empezando por los farmacéuticos: será difícil considerar como anticonceptivo un fármaco que puede eliminar un embrión de cinco días. También es curioso que en un país como el nuestro, donde en nombre de la salud de la mujer, tribunales de todo tipo -administrativos, civiles y hasta el Constitucional- aman pronunciarse sobre los embriones humanos, nadie se plantee el problema de la salud de las niñas que toman las píldoras del día después y de los cinco días después, sin ningún tipo de control. Dejando a un lado las razones éticas y considerando que las que toman estas pastillas son en su mayoría jóvenes -a menudo niñas-, ¿estamos realmente seguros de que vayan a hacer un uso ocasional y de que la ausencia de control no tendrá consecuencias para su salud futura? Está apareciendo así una situación nueva de riesgo: confiemos en que las autoridades competentes, en particular la Agencia Italiana de Medicamentos, que se encarga de evaluarlos antes de su comercialización, aborde la cuestión con renovado y gran sentido de responsabilidad (Assuntina Moréis. Avenire, 4-II-2010). Traducido y publicado por DM, 18-II-2010). Breverías. 1. La nueva constitución de Kenia garantiza el derecho a la vida del no nacido desde la fecundación (art. 26.1), pero por otra parte prácticamente también consagra al aborto a petición (art.26.4) (Aceprensa 7-V-2010). 2. A menudo se dice que la cohabitación permite a los futuros marido y mujer conocerse mejor y evitar así las uniones desafortunadas. Sin embargo, el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias de Estados Unidos revela una realidad distinta: las parejas que cohabitan antes del matrimonio son más frágiles. Las parejas que viven juntas antes de casarse tienen, de media, una probabilidad 6 veces mayor de romperse antes de que lleguen a los 10 años de convivencia. En cambio, las expectativas de duración de la pareja mejoran si empezaron a convivir cuando ya estaban casados. El estudio refleja también el aumento espectacular de la cohabitación en Estados Unidos. A partir de una muestra de 12.571 mujeres y hombres de 15 a 44 años, los autores señalan que el porcentaje de mujeres que rozan la cuarentena y han cohabitado se ha duplicado en 15 años hasta llegar al 61% (Aceprensa, 9-III-2010).
3. Desde enero de 2007 a junio de 2009, se detectaron en un grupo de indios norteamericanos 106 nuevos casos de sífilis (JAMA 303; 1588-1589, 2010), lo que ha alarmado a las autoridades sanitarias de ese país por este elevado incremento de la sífilis en un grupo racial de marcados caracteres endogámicos. Ahora se da un paso más en este terreno al haber podido obtener células iPS de ratones con enfermedad de Fabry, otros con leucodistrofia y otros con una mucopolisacaridosis (PNAS 107; 7886-7891, 2010). Otra interesante aplicación de las células iPS. 5. Como se sabe, los huesos tienen poca capacidad de regenerarse, por lo que cuando se deterioran por cualquier razón, prácticamente la única posibilidad de recuperarlos son los trasplantes. Ahora un equipo de médicos franceses ha creado un sistema para generar células óseas que después pueden estructurarse en tejido óseo y ser trasplantado (PNAS 107; 3406-3411, 2010). Esencialmente su método consiste en introducir en unas cápsulas de ácido glutámico y lisina, células madre de la médula ósea, que se derivan a células óseas. Estas se pueden colocar sobre una matriz de gel, que se puede introducir en la zona dañada. Los autores comprueban en ratones que el tejido óseo deteriorado se regenera adecuadamente. 6. Una nueva ley en Nebraska prohibirá practicar abortos a partir de las 20 semanas de gestación y lo justifica indicando que en ese momento el feto ya puede sentir dolor. La ley actual fija el límite en el comienzo de la viabilidad del feto. No señala un plazo exacto, pero hoy se sabe que un niño prematuro con 22-24 semanas de gestación, puede sobrevivir. Aunque algunos estados norteamericanos exigen informar a la gestante de que los métodos abortivos pueden provocar sufrimiento al feto, lo novedoso en el caso de Nebraska es que por primera vez la ley tiene en cuenta la sensibilidad del nasciturus para limitar las prácticas abortivas (Aceprensa, 23-IV-2010).
7. La revista norteamericana Newsweek sin poder evitar reflejar cierto tono de nostalgia y pésimismo, reconoce que los movimientos abortistas pueden quedarse sin seguidores. En efecto, en un artículo firmado por Sarah Kliff, la presidenta de la organización abortista NARAL, Nancy Keenan, y otras líderes del llamado movimiento pro-choice de Estados Unidos reconocen en declaraciones a Newsweek el escaso atractivo que hoy tiene su causa para los menores de 30 años. Quedan atrás aquellos días en que cientos de activistas pro-choice se reunían cada 22 de enero para conmemorar un nuevo aniversario de la sentencia Roe vs. Wade (1973). Ahora el alboroto y el tono festivo se encuentran en el lado pro vida. Así quedó patente, por ejemplo, en la última marcha por la vida celebrada en Washington, donde casi la mitad de la muchedumbre parecía tener menos de 30 años. Ciertamente, el contraste es llamativo: frente a los 400.000 activistas que se sumaron a la cita provida del 22 de enero en Washington, la marcha proabortista que tuvo lugar ese día no logró convocar a más de cien personas (Análisis Digital, 10-V-2010).
8. En un estudio realizado en las universidades de Lieja y Cambridge, en el que se han incluido 54 pacientes con daños cerebrales importantes de los que 23 estaban en estado vegetativo y 31 en estado de mínima consciencia, publicado en el New England Journal of Medicine (362; 579-589, 2010), se comprueba “ que una pequeña proporción de pacientes tienen actividad cerebral que refleja algún nivel de consciencia. Por ello, se debe practicar un cuidadoso examen clínico de estos pacientes que puede conducir a reclasificar su estado de consciencia” 9. Desde que en Holanda se hace a todas las embarazadas una ecografía a las 20 semanas, el número de abortos tardíos se ha duplicado. Y ha surgido el debate sobre el recurso al aborto con fines de criba eugenésica. En 2007 el gobierno holandés aprobó la ecografía a las 20 semanas para todas las embarazadas; antes, las que querían hacérsela debían pagar por ella. La ecografía en esa fase del embarazo permite saber el sexo del bebé y también descubrir defectos como hidrocefalia, espina bífida o labio leporino. Si se descubre algún defecto genético, los padres tienen cuatro semanas para decidir si quieren que su hijo nazca, pues el plazo legal para abortar por cualquier motivo es de 24 semanas. Lo que se ha observado es que el número de abortos de más de 20 semanas ha pasado de 140 en 2006, a 276 en 2008, según los datos publicados por la inspección de Sanidad. Los datos no revelan el motivo de estos abortos tardíos, porque los doctores no están autorizados a registrar las causas. De todos modos, los inspectores dicen en su informe que es "plausible" que el aumento esté relacionado con la generalización de la ecografía a las 20 semanas (Aceprensa, 16-II-2010). 10. La utilización de madres de alquiler no está contemplada por la Ley española. Pero se puede llevar a cabo en otros países como el Reino Unido, Estados Unidos o la India. En Estados Unidos desde los años 70 han nacido más de 25.000 niños utilizando la subrogación uterina (Fundación Victor Grifols i Lucas. nº 9 mayo 2010. www.fundacióngrifols.org). 11. Ante los abusos que se pueden plantear por clínicas que anuncian revolucionaros tratamientos con terapia celular con células madre adultas, la “International Cellular Medicine Society” ha publicado, el pasado mes de abril, un listado de 27 clínicas que ofertan estos servicios. Estas 27 clínicas ofrecen tratamientos para más de 70 patologías, desde diabetes a Parkinson y se encuentran repartidas por todo el mundo, desde Ucrania a El Salvador. El objetivo de este trabajo es “poner una información lo más correcta posible a disposición de los pacientes y de los médicos que los tratan, para que después ellos saquen sus propias conclusiones (Nature Medicine, 16;495,210). 12. Desde 2001 a 2007 la sedación terminal se ha incrementado sustancialmente en Bélgica, en diversas circunstancias y entre grupos diversos de pacientes. Según un trabajo publicado en Archivos of Internal Medicine (170;490-493,2010), los médicos belgas no pueden seguir adecuadamente las recomendaciones internacionales, por lo que parece muy conveniente publicar en ese país guías prácticas para orientar a los facultativos en este tema. 13. Un programa de las Naciones Unidas promovido en Malawi por la doctora Agnes Moses, ha conseguido disminuir en su capital, Lilongwe, la transmisión del sida entre madres e hijos de un 27 % a un 11-14 % (The Lancet 375; 797, 2010). 14. Una revisión sistemática que recoge datos de 200 países encuentra que solamente cuatro de cada 100 drogadictos infectados por el VIH reciben tratamiento anterretroviral (The Lancet DOI: 10.1016/50140-6736 (10) 60232-2.2010). 15. El sida es el causante del 8,1 % del total de muertes en la India entre personas de 25-34 años (BMJ 340; c621, 2010).
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